Ths. Trần Hà Lan Thanh_IVFMD Phú Nhuận
 
1. Giới thiệu
Hiện có 2 kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh phổ biến trong thụ tinh ống nghiệm (TTON) là IVF cổ điển và ICSI. Trước đây, vì lo ngại sự tạp nhiễm DNA của tinh trùng nên các cặp vợ chồng cần thực hiện PGT-A phải thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI. Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ trong kỹ thuật xét nghiệm di truyền, thì NGS là một giải pháp hiệu quả giúp sàng lọc bất thường số lượng NST của phôi tiền làm tổ khi thực hiện bằng kỹ thuật thụ tinh IVF cổ điển. Gần đây, một số nghiên cứu đã thực hiện đánh giá so sánh kết quả di truyền từ xét nghiệm PGT-A ở phôi nang thụ tinh bằng kỹ thuật IVF cổ điển so với ICSI ở những trường hợp vô sinh không do yếu tố nam giới.
 
2. Kỹ thuật thụ tinh
Năm 1978, em bé TTON đầu tiên trên thế giới chào đời sau khi áp dụng kỹ thuật cIVF. Đến năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic sperm injection – ICSI) ra đời, trở thành giải pháp TTON hiệu quả cho trường hợp người chồng có tinh trùng với số lượng ít, di động yếu và dị dạng nặng. Ở những trường hợp này, tinh trùng không thể tự xâm nhập vào noãn bằng kỹ thuật cIVF mà cần hỗ trợ tiêm vào noãn bằng kỹ thuật ICSI. Sau đó, ICSI còn được mở rộng áp dụng cho cả trường hợp tinh trùng bình thường hoặc các nhóm khác để ngăn ngừa nguy cơ thất bại thụ tinh. Điều này dẫn đến lo ngại về việc lạm dụng kỹ thuật ICSI so với cIVF trên trường hợp không thật sự cần thiết. Nhiều trung tâm ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác đã báo cáo rằng ICSI được chỉ định cho tất cả các chu kỳ TTON. Riêng tại Hoa Kỳ, tỉ lệ chỉ định ICSI cho nhóm vô sinh không do yếu tố ở nam giới đã tăng từ 36,4% năm 1996 lên đến 76,2% năm 2012. Phân tích về việc áp dụng kỹ thuật ICSI để hạn chế tình trạng thất bại thụ tinh ở nhóm vô sinh không do nam giới cho thấy để 1 cặp vợ chồng hưởng lợi từ ICSI thì có hơn 30 cặp vợ chồng sẽ không nhận được bất kỳ lợi ích nào hơn so với việc áp dụng kỹ thuật cIVF (Practice Committee, ASRM 2020). Hiện nay, nhiều trung tâm TTON có xu hướng quay lại với kỹ thuật cIVF để điều trị cho một số nhóm bệnh nhân dựa trên việc cân nhắc lợi ích so với việc áp dụng kỹ thuật ICSI.
 
3. Kết quả di truyền từ xét nghiệm PGT-A ở phôi thụ tinh bằng IVF cổ điển so với ICSI
Vào năm 2012, khi chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá tác động của các phương pháp thụ tinh đối với độ chính xác của PGT-A, thì Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (American Society for Reproductive Medicine - ASRM) đã đưa ra khuyến nghị sử dụng ICSI cho tất cả các chu kỳ liên quan đến PGT (Preimplantation genetic testing) vì lo ngại kết quả không chính xác do nhiễm DNA tinh trùng (bám ở màng trong suốt khi thực hiện IVF cổ điển) khi PCR [2]. Tuy nhiên, với công nghệ NGS hiện đại thì đã giảm thiểu được việc nhiễu tín hiệu DNA từ tinh trùng trong mẫu tế bào của phôi [3]. Sự ra đời của giải trình tự thế hệ tiếp theo (next generation sequencing-NGS) cho phép các phòng thí nghiệm di truyền đánh giá khảm phôi - mặc dù tỉ lệ mắc bệnh thực sự và khả năng đậu thai của phôi khảm vẫn còn gây tranh cãi. Do lo ngại về sự lây nhiễm di truyền từ các tinh trùng khác, hầu hết các phòng thí nghiệm đều yêu cầu sử dụng ICSI để chẩn đoán di truyền các bệnh đơn gen (PGT-M). Tuy nhiên, trong xét nghiệm di truyền lệch bội phôi tiền làm tổ (PGT-A), thì phương pháp thụ tinh cIVF vẫn được cho phép sử dụng.
 
Hơn nữa, việc 'lạm dụng' ICSI trong vô sinh không do nam là một mối quan tâm, vì ICSI không thể cải thiện kết quả lâm sàng ở quần thể vô sinh không do yếu tố nam và nó làm tăng đáng kể gánh nặng làm việc trong các phòng thí nghiệm phôi học và chi phí điều trị TTON. Cũng không rõ liệu các nguy cơ như dị tật bẩm sinh và rối loạn dấu ấn di truyền có liên quan đến ICSI trong vô sinh không do yếu tố nam hay không. Hiện nay, hầu hết các phòng thí nghiệm đều khuyến nghị ICSI cho các trường hợp PGT-A nhưng cũng chấp nhận các mẫu từ noãn được thụ tinh bằng IVF cổ điển.
 
Liệu rằng phương pháp thụ tinh có ảnh hưởng đến sự lệch bội của phôi hay không? Và một số nghiên cứu đã được thực hiện để trả lời câu hỏi này. Các nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ nguyên bội, lệch bội và thất bại xét nghiệm tương đương nhau giữa IVF cổ điển và ICSI [3], [4].
 
Theo nghiên cứu năm 2017, so sánh kết quả xét nghiệm PGT-A trên 3 nhóm bệnh nhân: nhóm (1) tất cả các noãn thực hiện cIVF (n=315 bệnh nhân), nhóm (2) tất cả noãn thực hiện ICSI (n=565 bệnh nhân), nhóm (3) chia đôi noãn của một bệnh nhân để thực hiện ICSI hoặc cIVF (n=47 bệnh nhân). Kết quả ghi nhận tỉ lệ chẩn đoán thành công, tỉ lệ không ghi nhận được kết quả xét nghiệm di truyền, tỉ lệ thất bại trong khuyếch đại PCR, tỉ lệ phôi lệch bội không có sự khác biệt giữa 3 nhóm bệnh nhân; cũng như tỉ lệ tạp nhiễm DNA từ tinh trùng không đáng kể [3].
 
Theo nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Palmerola và cộng sự (2019), so sánh kết quả PGT-A bằng kỹ thuật NGS, tỉ lệ phôi nguyên bội, lệch bội, tỉ lệ khảm của phôi nang ở nhóm cIVF (n = 251 phôi) và ICSI (n = 724 phôi). Kết quả cho thấy tỉ lệ phôi nguyên bội (27,9% so với 30,0%; p=0,59), lệch bội (45,4% so với 43,1%; p=0,70) và tỉ lệ không ghi nhận được kết quả xét nghiệm di truyền (4,4% so với 6,2%; p = 0,36) không có sự khác nhau giữa nhóm phôi cIVF so với ICSI. Tỉ lệ phôi khảm ở nhóm cIVF có xu hướng cao hơn (25,9%) so với nhóm ICSI (20,9%), nhưng không có sự khác biệt đáng kể; trong đó tỉ lệ đơn khảm (khảm trên 1 NST) ở nhóm cIVF thấp hơn đáng kể (53,8% so với 70,2%, p=0,03), còn tỉ lệ hai khảm trên 2 NST và đa khảm không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm. Còn tỉ lệ phôi lệch bội trên 1 NST, 2 NST, > 2 NST và tỉ lệ phôi bị phức hợp lệch bội và khảm không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm [3]. Mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ phôi lệch bội, nhưng nghiên cứu này đã chỉ ra việc sử dụng IVF cổ điển có thể làm tăng tỉ lệ khảm lên 5% so với ICSI. Một hạn chế của nghiên cứu này là việc so sánh các kết quả PGT-A được thực hiện giữa các chu kỳ IVF và ICSI riêng biệt giữa các bệnh nhân, nhưng có sự khác biệt về lâm sàng / chu kỳ của bệnh nhân, các yếu tố trong phòng thí nghiệm phôi học có thể tồn tại và ảnh hưởng đến kết quả PGT-A.
 
Nghiên cứu đăng trên tạp chí F&S Reports năm 2020, đã đánh giá ảnh hưởng của phương pháp thụ tinh đến kết quả của PGT-A ở phôi có nguồn gốc từ IVF cổ điển và ICSI trong các noãn chia đôi của một bệnh nhân [5]. Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu chia đôi noãn của 118 cặp vợ chồng trong 131 chu kỳ điều trị được chọn ngẫu nhiên thụ tinh bằng IVF cổ điển (n = 1026) hoặc ICSI (n = 1103). Kết quả ghi nhận không có sự khác biệt nào về tỉ lệ phôi nang lệch bội (50,3% so với 45,2%) và tỉ lệ phôi khảm (1,7% so với 2,4%) trên mỗi lần sinh thiết giữa các phôi có nguồn gốc noãn chia đôi IVF cổ điển và ICSI. Tỉ lệ phần trăm các thể lệch bội khác nhau (gồm lệch bội 1 NST, 2 NST, đa NST) và lệch bội liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể giới tính (6,2% so với 7,2%) là tương đương nhau giữa hai nhóm. Nhìn chung cơ hội để có một phôi nguyên bội trên mỗi noãn được phân bổ ở hai nhóm là tương đương nhau (13,2% so với 15,5%). Nghiên cứu này đã khuyến nghị IVF cổ điển có thể là phương pháp thụ tinh cho các chu kỳ PGT-A vì kỹ thuật IVF cổ điển không gây nhiễu đáng kể đến kết quả PGT-A; và ICSI chỉ nên được chỉ định trong các trường hợp vô sinh do yếu tố nam.
 
Theo nghiên cứu tiến cứu chia ngẫu nhiên 568 cụm noãn của 30 cặp vợ chồng vào 2 nhóm kỹ thuật thụ tinh: cIVF (n=283 noãn) và ICSI (n=285 noãn). Kết quả ghi nhận được tỉ lệ phôi nguyên bội không có sự khác biệt giữa cIVF (49,8%) so sánh với ICSI (44,1%; p=0,755). Đồng thời, tỉ lệ phôi ngày 3 chất lượng tốt, tỉ lệ tạo thành phôi nang, tổng số phôi nang sinh thiết của một chu kỳ cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm kỹ thuật thụ tinh. Tỉ lệ thụ tinh bình thường (2 tiền nhân) như nhau ở 2 nhóm thụ tinh, nhưng tỉ lệ noãn thoái hoá sau thực hiện kỹ thuật thụ tinh ở nhóm ICSI cao hơn đáng kể (0,1±0,3 so với 0,7±0,8; p = 0,0003), còn tỉ lệ thụ tinh bất thường ( 3 tiền nhân) cao hơn ở nhóm cIVF (0,9±1,2 so với 0,2±0,4; p =0,005). Nghiên cứu này có hạn chế là tiến hành khảo sát trên nhóm bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng bình thường. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn của cIVF đối với các cặp vợ chồng vô sinh không do yếu tố nam cần thực hiện PGT-A [6].
 
Theo nghiên cứu hồi cứu mới nhất được đăng trên tạp chí Fertility and Sterility năm 2023, so sánh kết quả di truyền PGT-A ở 2 nhóm kỹ thuật thụ tinh (ICSI: n=1.873 chu kỳ; IVF cổ điển: n=3.042 chu kỳ) trên những trường hợp vô sinh không do yếu tố nam giới. Kết quả cho thấy IVF cổ điển đem lại kết quả tỉ lệ phôi nguyên bội trên tổng số phôi sinh thiết cao hơn đáng kể (52% so với 47%; với nguy cơ tương đối RR=0,89, KTC 95%: 0,86-0,93; p<0,001) và tỉ lệ phôi lệch bội trên tổng số phôi sinh thiết thấp hơn đáng kể (45% so với 50%; p <0,001) so với ICSI. Tuy nhiên, tỉ lệ không ghi nhận được kết quả xét nghiệm di truyền ở 2 nhóm là tương đương nhau (3%). Đồng thời, nghiên cứu cũng ghi nhận tỉ lệ thụ tinh ở nhóm ICSI thấp hơn đáng kể so với IVF cổ điển (64% so với 66%; p = 0,04). Nghiên cứu đã chứng tỏ ICSI cho tỉ lệ phôi nang nguyên bội thấp hơn 11% so với IVF cổ điển; điều này ủng hộ cho việc khuyến nghị thực hiện IVF cổ điển cho các trường hợp vô sinh không do yếu tố nam [7].

4. Kết luận
Ở những trường hợp cặp vợ chồng vô sinh không do yếu tố nam giới cần làm PGT-A thì có thể thực hiện IVF cổ điển trong điều trị TTTON. Với những bằng chứng hiện nay thì IVF cho tỉ lệ thất bại khuyến đại PCR, tỉ lệ phôi lệch bội, phôi khảm không có sự khác biệt so với ICSI, cũng như tỉ lệ tạp nhiễm DNA từ tinh trùng không đáng kể.
 
Tài liệu tham khảo
[1]      P. Committees, A. Society, and R. Technology, “Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non–male factor indications: a committee opinion,” Fertil. Steril., vol. 114, no. 2, pp. 239–245, 2020.
[2]      A. R. Thornhill et al., “ESHRE PGD Consortium ‘Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS),’” Hum. Reprod., vol. 20, no. 1, pp. 35–48, Jan. 2005.
[3]      K. L. Palmerola, S. F. Vitez, S. Amrane, C. P. Fischer, and E. J. Forman, “Minimizing mosaicism: assessing the impact of fertilization method on rate of mosaicism after next-generation sequencing (NGS) preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A),” J. Assist. Reprod. Genet., vol. 36, no. 1, pp. 153–157, 2019.
[4]      B. Feldman et al., “Pre-implantation genetic diagnosis—should we use ICSI for all?,” J. Assist. Reprod. Genet., vol. 34, no. 9, pp. 1179–1183, 2017.
[5]      J. Deng, O. Kuyoro, Q. Zhao, B. Behr, and R. B. Lathi, “Comparison of aneuploidy rates between conventional in vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in IVF-ICSI split insemination cycles,” F&S Reports, 2020.
[6]      N. De Munck et al., “Intracytoplasmic sperm injection is not superior to conventional IVF in couples with non-male factor infertility and preimplantation genetic testing for aneuploidies (PGT-A),” Hum. Reprod., vol. 35, no. 2, pp. 317–327, 2020.
[7]      K. Patel, D. A. Vaughan, A. M. Rodday, A. Penzias, and D. Sakkas, “Compared with conventional insemination, intracytoplasmic sperm injection  provides no benefit in cases of nonmale factor infertility as evidenced by comparable euploidy rate.,” Fertil. Steril., Apr. 2023.

Từ khóa: Tầm ảnh hưởng của kỹ thuật thụ tinh đến kết quả di truyền của phôi tiền làm tổ